井戸水ろ過装置－お問合せフォーム

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ご住所address	都道府県 【選択して下さい】 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 丁目番地
電話番号telephone number
メールアドレスmail address
確認のためもう一度confirm mail address
カタログ・資料請求Catalog Reference	【選択して下さい】 希望する 希望しない ※希望される方はご住所を入力してください。 ※お急ぎの方は、カタログダウンロードより印刷してください。
使用先Service space	【選択して下さい】 上記住所と同じ 上記以外の住所
使用先ご住所postcode	※上記以外に使用される場合は、こちらにご入力下さい。
使用予定の水源Head of a river	【選択して下さい】 井戸水 山水（沢水） 湖沼水 農業用水 その他の水源
上水道と併用されていますか？Head of a river	【選択して下さい】 併用していない（水源は上記のみ） 上水道と併用 その他
ご使用予定の水源の使用状況Usage condition	【選択して下さい】 使用している 使用していない 一部使用（洗車、庭水） その他
使用目的1）一般家庭での使用Use	ご家族人数　大人 子供
使用目的2）店舗・工場など 大流量での使用Use	業種
使用目的3）その他ご使用目的Others
一日の使用量Quantity consumed	【選択して下さい】 1t 未満 1t ～ 2t 2t ～ 5t 5t ～ 10t 10t ～ 30t 50t 以上 ※一般のご家庭（4人）では平均約1tの使用量となっています。
水質検査データInspection data	【選択して下さい】 データあり（検査済み） データなし（未検査） データなし（検査中） ※水質検査データをお持ちの方はデータをFAXまたはメール添付にてご提示下さい。
水質で気になる点（複数可）	一般細菌 大腸菌　 色度 濁度（にごり） 鉄　 マンガン 硬度 臭気 硝酸態窒素 その他、水質について気になる点
お問合せ項目（複数可）	弊社製品を検討または購入したい お客様から問い合わせがあった 井戸水ろ過装置に興味がある 除鉄・除マンガン・軟水オプション装置に興味がある 災害用浄水器に興味がある 販売代理店を紹介して欲しい 販売代理店として弊社製品を扱ってみたい ※その他の場合は「ご用件」へご入力ください。
ご用件などinquiry body
送信確認sending confirm	上記送信内容を確認したらチェックを入れてください

水質検査データをお持ちの方は、送信完了後に再度本フォームへアクセス頂き、
こちらよりメール添付にてお送りください。