井戸水ろ過装置－お問合せフォーム

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株式会社十字屋

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使用先Service space 上記住所と同じ
上記以外の住所
使用先ご住所postcode
※上記以外に使用される場合は、こちらにご入力下さい。
使用予定の水源Head of a river 井戸水 山水（沢水） 湖沼水 農業用水
その他の水源
上水道と併用されていますか？Head of a river 併用していない（水源は上記のみ） 上水道と併用
その他
ご使用予定の水源の使用状況Usage condition 使用している 使用していない　 一部使用（洗車など）
その他　
使用目的1）一般家庭での使用Use ご家族人数　大人 　子供
使用目的2）店舗・工場など
大流量での使用Use		 業種 　
使用目的3）その他ご使用目的Others
一日の使用量Quantity consumed １ｔ 未満 １ｔ ～ ２ｔ　 ２ｔ ～ ５ｔ　 ５ｔ 以上
水質検査の状況Inspection situation 検査済み まだ検査していない　 検査中
※水質検査済の方は検査結果を一緒にご提示下さい。
水質で気になる点（複数可） 一般細菌 大腸菌　 色度 濁度（にごり） 鉄　 マンガン 硬度 臭気 硝酸態窒素
その他、水質について気になる点 　
必須ご用件などinquiry body
必須送信確認sending confirm